1、监测指标:国际化比值(INR)和凝血酶原时间(PT)。以INR为主。2、监测频率:以病人实际结果和看病难易程度灵活掌握。建议如下:出院后第一月,每周查2次; 出院后第二月,每周查1次;出院后第三月,每2周查1次;出院后第四月,每四周查1次,并长期维持不变。3、监测要求:国人术后抗凝比西方要求偏低,建议如下。单独主动脉瓣替换术后抗凝维持INR在1.5-2.0;单独二尖瓣替换术后抗凝维持INR在1.8-2.5;联合二尖瓣和主动脉瓣和(或)三尖瓣手术术后抗凝维持INR在2.0-2.5;合并房颤或左房血栓的术后抗凝维持INR在2.0-3.0。4、调整方法:如果INR结果在要求范围,无需调整。如果INR低于要求,则增大华法林剂量,根据实际情况增加四分之一片或二分之一片,三天后复查INR。如果INR高于要求,则减低或停用华法林剂量,有严重出血危险的患者则用维生素K治疗。5、其他药物对华法林的影响:如果临时服用以下药物一种或多种,需要重新、严格的复查INR来重新调整剂量。1)增强华法林抗凝的药物有:阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯、磺胺类药、丙磺舒等; 氯霉素、别嘌醇、单胺氧化酶抑制药、甲硝唑、西咪替丁等; 广谱抗生素、长期服用液状石蜡或考来烯胺等; 奎尼丁、甲状腺素、同化激素、苯乙双胍; 氯丙嗪、苯海拉明等; 丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖药、磺吡酮等。2)减弱华法林抗凝作用的药物:制酸药、轻泻药、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯等;维生素K、口服避孕药和雌激素等。6、饮食习惯对华法林的影响:1)含有维生素K的食物会减弱华法林抗凝,如菠菜、大白菜,还有海带等,这些食物含有很多维生素K。但这并等于这些东西就不能吃了。服用华法林的患者要保持生活习惯的一致,每天或每周进食某一类东西的量固定。最忌讳一天吃,一天不吃;或者一天吃得多,一天吃得少。2)酒精可以降低人体的凝血功能,所以使用华法林的患者应该避免饮酒,或者每1-2周限制在1杯啤酒的量。7、其他注意事项:不要随意更换华法林厂家或品牌。需要做手术或拔牙要及时和医生沟通。
患者您好!我是负责你的祝岩医生。祝贺您经过ICU的治疗搬至普通病房,转入普通病房后,家属就要承担部分护理及病情观察任务。由于我们手术量大,白天绝大多数时间都在手术室忙于手术,见面时间您觉得可能有点短,但这样并不会延误您的治疗。您每天的病情变化均记录于计算机中,我们可随时通过护士及电脑了解病情。如有紧急情况请迅速通知值班医生和护士,或者等我查房时告诉我。我们一般每天的查房时间大约是7:50,15:00-17:00和20:00-21:30。术后早期您可能会遇到以下问题,我们集中向您解释一下,如有不懂或其它情况---再单独问:1、切口、引流管处疼痛,胸部疼痛,这是术后正常现象,一般在术后1周或拔除引流管后可以逐渐消失或减轻。有些胸痛术后并没有马上出现,而是出了监护病房一段时间后才出现,这都是正常现象。任何时候都不应该去忍耐疼痛。如果您觉得疼痛,特别是因为疼痛不敢咳嗽、进食甚至呼吸,请一定告诉我或者值班人员(医生、护士)。我们可以给您注射止痛药减轻您的疼痛,有利于您的术后康复。建议你不要刻意的忍耐疼痛,这样只会增加你的痛苦而且无助于病情的恢复。传统观点认为使用止疼药不利于切口的愈合是错误的,其实没有任何影响,短时间应用也绝无成瘾的可能。2、您要适当主动咳嗽,无论是否能咳出痰来,对您的早期恢复都有好处。咳嗽可能会引起胸部刀口疼痛,但一般不会导致切口裂开。我告诉您一个不疼的窍门,咳的时候用一个软枕头轻轻压住伤口,疼痛就会减轻许多。道理主要就是减轻胸部切口的共振。没事的时候你家人也可以多给你拍拍背,帮助你咳痰。我们术后会用一些吸入性的药物来帮助您咳痰,所以请在做雾化吸入时尽量做深呼吸,将药物吸到肺脏的深部,有利于药物发挥作用,尽管这样可能会有些不适。3、伤口敷料一般不需经常更换,否则会影响愈合。我们在认为可以的情况下会尽早把它拿掉。引流管口的纱布会拿的晚一些。有些患者这两个切口象张着大嘴,挺吓人。有时还会有一些淡黄色的渗液。这些都是正常的,说明您的组织还健康,不用担心,一定会好。倒是有些患者胸部切口因为进食差而愈合得不好,需要经常换药,甚至到手术室清创。对于有些患者我们会在给他用红外线灯照射切口。红外线要距离切口25厘米左右,小心烫伤,自己家准备个台灯也可,每天最少3次。4、引流管可将您胸腔内积血、积液引出,避免发生心包、胸腔以及胸骨后的积液影响切口愈合和其他意外。因此引流管不能拔得太早。拔管的标准是24小时少于50毫升才行。患者和家人不用操心这个问题,我们的护士每天都会对您引流液的量、颜色做记录,一旦达到了拔管标准我们一定会及时处理的。引流管拔除2小时候后您就可下床活动。我们建议您尽量早期活动。以利于您的恢复。其实拔引流管之前您也可以拎着引流瓶到处走走,到阳光室晒晒太阳。5、这两天您可能会出现发热,一般不到38.5度。这可能是由于胸腔内积血、积液所导致的吸收热,可在1周后自行消失。您要小心的是不要感冒和腹泻。6、术后早期不用吃海参鲍鱼,一般正常饮食就好。每天的饮食还是建议少吃多餐,建议多吃鱼、牛猪羊肉、鸡蛋、牛奶等有营养的食物,您的切口愈合很需要它们。术后早期不吃肉蛋不喝奶的患者切口愈合明显没有吃肉的快,引流管也不容易早拔。我要告诉你缺钠,你可以适当吃点咸菜,否则最还少吃过咸的食物。还是不建议多喝水,同样的也不建议喝太多的汤、粥,果汁,吃西瓜等含水分多的东西。粥可以吃点里面的米粒。当然也不要把自己弄得太渴。宣传板上写的不吃大叶青菜等饮食注意事项理论上都是对的,但是对于中国人这样的生活方式并不适用,也不适用于所有患者。而且实际生活中很难完全执行。其实多吃青菜无非就是容易影响抗凝,我认为可以通过增加抗凝药物的剂量等方式解决,不会有太大影响----生活质量还是很重要的。7、您每天的的尿量是我比较关心的,所以你要拿个本子每天记录每次的尿量,颜色,在我查房时统计好(算加法)告诉我。另外还要注意患者的大便颜色,黑色或太深都要告诉我。8、您还可能感到郁抑、食欲不振、恶心、呕吐、睡眠不佳、下肢肿胀,心跳快、呼吸快,均为手术后早期反应,可逐渐恢复。经常恶心的话可以自己买点胃动力药(比如吗丁啉,加斯清更好些),或者告诉我,每天餐前半小时肌肉注射胃复安(止吐,加速肠道蠕动),几天后就可以缓解9、咽部疼痛、排尿困难是由于手术中气管插管及导尿管所至的轻微损伤,数天后消失。10、搬到普通病房后您仍需药物治疗,以改善心功能,纠正手术前存在的水、电解质及酸碱平衡紊乱,以及抗炎治疗。故在病房期间,您每天需输液。此外我们还要定期抽血检查生化指标,调整药物用量,最终使您康复出院。11、 一般在术后7—10天切口愈合良好时,我会为您拆线、通知出院。您在出院当天中午以前可离开医院。一般15个工作日后到我院病案室复印病历等处理住院报销问题。12、您的家人知道您做手术了,天天来看您。您告诉她们,无论是出于关心还是好奇,首先要让您好好休息,恢复好了再说。长时间的探视会影响你的情绪,休息,还会引起不必要的切口感染。我们提倡孝心和感情体现在平时,住院期间表达的不算数。13、出院后的注意事项和用药我们另外还有一张说明书。出院后遇到问题可与我联系或到门诊四楼心外科门诊看病。我的联系方式暂时就是这个好大夫,可以随便问问题并上传检查结果照片,比打电话要方便。有急事请打电话。最后祝早日康复!
杨秀滨教授做客好大夫在线,为冠心病患者解读冠脉搭桥手术。冠心病患者应该如何正确认识冠脉搭桥手术呢?希望这些问题能够让患者更加了解冠脉搭桥手术的真正意义。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术有什么区别?心脏停跳或者不停跳都只是心脏搭桥手术的一种方法,技术差别不大,治疗效果都可以做到很好。不停跳搭桥手术对术者技术要求更高。两种手术方法对凝血系统的影响有很大差异。心脏停跳的搭桥手术需要体外循环、使用肝素、降温等等,患者术后会出现凝血系统紊乱,本身这是一件不好的事情,但是搭上的桥血管反而不容易堵了,近期通畅率比较好。但术后也需要吃抗凝药。不停跳搭桥手术虽然创伤比较小,没有破坏凝血系统,但患者术后全身凝血功能会亢进,所以术后要加强抗血小板治疗,常规要求吃两种抗血小板制剂(双抗治疗)。心脏停跳和不停跳的冠脉搭桥手术,对患者的健康和远期寿命有什么影响?理论上讲只要手术做得好,效果是一样的。临床指南认为这两种治疗方法的远期桥血管通畅率几乎相同。但是,因为不停跳搭桥在操作上要求更高,所以心脏停跳下的手术可能更适合大多数医生。对于患者来讲,只要选择一个合适的好医生,心脏停跳还是不停跳,治疗结果差别不大。年龄大、肾功能不好、呼吸功能不好的患者更适合采用不停跳的搭桥手术。不同的医院是否会采用不同的方式(心脏停跳或不停跳)?患者需要进行选择吗?不同的医院会采用不同的方法。建议患者选择之前关注一下您所选的医院或是医生近些年来搭桥手术的结果怎么样。如果这个医院或者医生做的搭桥手术数量不是很多,选择心脏停跳的手术方法更稳妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭桥做得很好的中心,那么选择不停跳搭桥没有任何问题。冠脉搭桥手术要从身体其他部位取走血管,会对身体造成伤害吗?原则上讲,取走血管对身体有一定的影响,但是临床观察发现这种影响很小。搭桥手术最常采用的是乳内动脉和大隐静脉。乳内动脉是多路供血,取走一根血管问题不大,取完乳内动脉或者双乳内动脉,可能会影响胸骨的稳定性,医生会加强胸骨固定,在我们治疗的患者中,还没有发现这类患者胸骨愈合出现问题。大隐静脉也一样,下肢静脉是一个网络,取走大隐静脉后,早期患者可能出现脚肿或者小腿肿胀,但是术后3~6个月,回流的血会找到新的静脉作为替代途径。但是,深静脉有严重问题的患者,取静脉时要谨慎,这类患者可能术后腿肿得更厉害,建议不要取患侧下肢的血管。冠脉搭桥术后容易发生严重并发症吗?搭桥手术成功率能达到99%,并发症的发生率比手术失败的几率更低。年龄较大的患者发生并发症的几率稍微大一些,可能出现的并发症包括伤口愈合慢、围手术期死亡、感染、心梗,但是对于成熟的中心,发生围手术期并发症的概率是很低的。>>>点击以下链接查看系列文章:《冠 心病做了搭桥手术,就能活得更久吗?》《哪些冠 心病患者可以做心脏搭 桥手术?》《冠 心 病搭桥术后会复发吗?》>>>点击以下链接查看杨秀滨教授专家访谈:《冠 心病做搭桥手术,就能活得更久吗?》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药?有没有其他解决办法?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的边缘是涤纶布,比较粗糙,如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝,没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗?无论使用机械瓣还是生物瓣,所有换瓣的患者都需要抗凝治疗,但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝,使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗?现在接受瓣膜修复的患者较多,尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环,这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成,表面不是很光滑,容易引起血栓形成,因此需要抗凝,但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下,瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后,心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面,使其变得光滑,所以术后不需要终生抗凝,这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后,抗凝复查要查哪些指标呢?医生所说的“抗凝强度”是指什么呢?换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值,根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适,需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林,多久复查一次凝血功能?换了机械瓣或者生物瓣之后,术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间,每天都要监测凝血酶原时间和INR值,据此调整抗凝药(华法林)的剂量。患者出院时,INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后,由于生活习惯和饮食的改变,可能会影响INR值,建议出院后3~5天复查一次凝血功能,如果INR值稳定后,可以延长监测的时间间隔,改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定,可以再次延长监测时间,改为每2周测一次。监测2、3次以后,如果比较稳定了,可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定,1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗,分别要达到什么样的效果才合适?机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者,抗凝强度基本一致,只是抗凝时间有所差别,生物瓣置换和瓣膜修复,抗凝的时间比较短,机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高,对于二尖瓣置换的患者,要求INR值控制在2.5~3.5,国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗,容易出现出血并发症,因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者,INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快,血栓形成的几率比二尖瓣位小,目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复,但仍有一小部分患者无法修复,做了三尖瓣替换,因为三尖瓣处于右心系统,血流速度比左心系统的二尖瓣慢,所以抗凝强度高于二尖瓣,要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜,对抗凝强度的要求和机械瓣一致,大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药(肝素、阿司匹林、华法林等),凝血功能查的都一样吗?肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同,凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能,肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术,可能需要双重抗凝,即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值,来确定华法林用量是否合适;使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术,还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗?外地患者在北京做了手术,需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样,可能存在测量结果的微小差异,但是差别不大,所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置(二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣)进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样,我该听谁的?因为地域、人群差异等原因,不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是,抗凝治疗的标准是一个范围,而不是某一个点,所以只要INR值维持在这个范围内,安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后抗凝,多久复查一次?》《瓣膜术后抗凝,应该如何调整药量?》《瓣膜术后吃华法林,有哪些东西不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。
外伤性主动脉峡部假性动脉瘤(traumatic aortic isthmus pseudoaneurys) 外伤所致主动脉峡部动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜,形成假性动脉瘤。病因和发病机制 胸部的急减速伤,如乘坐高速交通工具撞击固定物体时,由于动脉导管韧带和肋间动脉将胸降主动脉近段锚定于胸廓,头臂动脉锚定于胸廓出口,则胸降主动脉近段和头臂动脉随胸廓减速,而主动脉弓远段及其腔内血液由于惯性作用继续向前运动,这种巨大的剪切力可以造成峡部附近的主动脉发生破裂。国外研究发现,造成主动脉破裂的剪切力大约需要2500mmHg。主动脉外伤破口多见于动脉导管韧带近端,左锁骨下动脉开口以远1cm的范围内,也可见于左锁骨下动脉开口处。少数情况下,破口可扩展至左锁骨下动脉近端的主动脉弓。外伤性主动脉破裂可以是完全性的,包括主动脉外膜和纵隔胸膜都会发生破裂。如果剪切力量较小,则主动脉破裂可以是不完全性的,纵隔胸膜甚至主动脉外膜可以保持完整。幸存的患者,如果没有进行外科手术,2周后主动脉周围的血肿开始液化,液化的血肿吸收或与主动脉交通,逐渐形成假性动脉瘤。临床表现 既往曾有明确的外伤史,可能伴有身体其他脏器的损伤。部分患者可无明确特异性症状,胸部X线平片发现纵隔增宽,进一步行CT或MRI检查确诊本病。部分患者有肩胛间区疼痛或左胸部疼痛,多为钝痛,有时为持续性痛。假性动脉瘤可压迫喉返神经出现声音嘶哑、饮水反呛;压迫颈交感神经节可出现单侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷和颜面无汗等Horner综合征的表现;压迫食管出现咽下困难,晚期可破入食管、气管或支气管出现大量呕血、喀血,造成失血性休克或窒息而死亡。诊断 外伤后逐渐出现肩胛间区或左胸部疼痛,部分患者出现Horner综合征、喉返神经受压等体征。X线平片可以发现纵隔增宽,气管、食管被推挤移位等现象。主动脉CTA及MRI检查可精确评价主动脉假性动脉瘤的大小、部位、范围、生长速度等,对于手术时机、手术方法选择以及术后治疗效果的评价也有其他检查手段所无法替代的价值。
初次开通好大夫在线,希望和大家能多交流,我能为病人先上我的微薄之力。